Пищевой комок из полости рта продвигается по пищеводу в желудок, где и расположен гастроэзофагеальный сфинктер (нижний пищеводный сфинктер). Именно это анатомическое образование играет огромную роль в формировании заболевания.

Нижний пищеводный сфинктер пропускает пищу, но не выпускает содержимое желудка обратно в пищевод. Причем речь идет не только о пище, съеденной недавно, но и об агрессивных жидкостях – желудочном соке и других. Дело в том, что в желудке давление выше, чем в пищеводе, и когда сфинктер открывается, содержимое (согласно законам биофизики) стремится в область с более низким давлением. 

По ходу продвижения пищевого комка в пищеводе происходит релаксационная волна, когда она доходит до конечной точки, сфинктер расслабляется, и именно эта волна проталкивает пищевой комок в желудок. По мере наполнения желудка тонус повышается, что и обеспечивает невозможность попадания содержимого обратно в пищевод. Именно таким образом в норме происходит продвижение пищи. 

Но у малышей нижний пищевой сфинктер еще не достаточно развит, поэтому время от времени могут случаться проблемы: периодические расслабления сфинктера и обратное поступление содержимого желудка в пищевод. Это явление и называется рефлюксом.

Виды рефлюксов

Рефлюкс может быть физиологическим (у новорожденных малышей его также называют функциональным). С взрослением ребенка частота рефлюксов уменьшается, но  вот степень их тяжести, напротив, может возрастать. По статистике, в первые несколько месяцев жизни у 65–70% малышей после кормления могут происходить обильные срыгивания. Это объясняется незрелостью сфинктера, который заканчивает формирование к третьему или четвертому месяцу жизни. 

У новорожденных, как правило, нет предрасполагающих факторов для перехода физиологического рефлюкса в патологический. Большинство детей с переходом на более густую пищу и в более устойчивое вертикальное положение практически перестают страдать рефлюксами. Если же у малышей старше полутора лет продолжают регистрироваться эпизоды рефлюксов, существует большая доля вероятности, что он патологический. 

Отличить патологический рефлюкс от физиологического можно диагностикой. У детей с патологическим рефлюксом имеются некоторые другие осложнения: дисфагия (расстройство акта глотания), боли за грудиной, различные нарушения развития. Чтобы окончательно установить, какой именно рефлюкс у ребенка, необходимо определить суточную рН-метрию в пищеводе (длительное измерение кислотности в нескольких точках верхних отделов ЖКТ). 

Развитию патологического рефлюкса у детей способствуют несколько факторов: жидкая пища, преимущественно лежачее положение, относительно небольшой объем желудка и растущий объем питания. Кроме того, пищевод малышей шире и короче, чем у взрослых, а у  недоношенных малышей еще и слабая перистальтика пищеварительного тракта. В возникновении рефлюкса не последнюю роль играют и роды: патологии родовой деятельности могут спровоцировать повышенное внутричерепное давление, что приводит к возникновению рефлюкса или даже рвоты. 

Предрасполагающие факторы

Доктора утверждают, что у малышей с избыточным весом или ожирением заболевание протекает сложнее. Кроме того, лишний вес сам по себе может являться предрасполагающим фактором. Такие малыши часто жалуются на изжогу, скопление содержимого желудка в полости рта, которое сопровождается чувством жжения по ходу пищевода и кислого привкуса во рту. В случае повышения внутрибрюшного давления может регистрироваться замедленное опорожнение желудка, что тоже является одним из факторов, провоцирующих развитие болезни.

Спровоцировать рефлюкс может переедание (обычно это характерно для малышей, находящихся на искусственном вскармливании), в более старшем возрасте – употребление газированных или кислых напитков. 

Вызвать заболевание может и вредная привычка ложиться сразу после еды. Каждая мама знает, что после кормления кроху необходимо подержать в вертикальном положении, чтобы отошел воздух из желудка. Это действие является еще и профилактикой ГЭРБ. Когда у ребенка наблюдаются проблемы с осанкой (в частности, сутулость), родителям необходимо быть внимательными: если вовремя не принять меры, это может спровоцировать проблемы с ЖКТ.

Кроме того, некоторые медикаменты способны снизить тонус пищевого сфинктера и, соответственно, привести к развитию заболевания.

Проявление заболевания

Рефлюкс имеет довольно много симптомов, а сама клиническая картина очень многообразна. У детей младшего возраста нет типичных проявлений, что и  затрудняет диагностику. Наиболее характерные симптомы: срыгивания или даже рвота, отказное поведение у груди или плач, капризы, снижение аппетита и прочее.

Классическим проявлением ГЭРБ является наличие упорных стоматитов: у детей младшего возраста это чаще молочница, а у более старших (с трех лет) – 

афтозный стоматит. После прорезывания жевательной группы зубов можно заметить кислотное поражение эмали.

Для детей старшего возраста характерны и так называемые абдоминальные (брюшные) симптомы, к которым относится изжога. Это связано с наличием желудочного сока в пищеводе и полости рта, именно поэтому ребенок может жаловаться на ощущение кислоты во рту. 

Малышей может беспокоить боль в эпигастрии (верхней срединной области живота). Боль может быть различной по характеру: жгучая, давящая, приступообразная; продолжительная или непродолжительная, связанная с приемом пищи или нет, может усиливаться в горизонтальном положении. У некоторых малышей проявляется потливость, дрожь в теле, постоянная и длительная икота, тяжесть в животе, метеоризм и т.д. 

Для детей с ГЭРБ характерны и стоматологические симптомы: воспалительные заболевания губ и десен, заеды в уголках губ, обильный налет на языке, кариозные поражения и налет на зубах, который быстро минерализуется и превращается в зубной камень. 

Могут присутствовать проявления, которые не связаны с желудочно-кишечным трактом. Например, хронический кашель со стороны респираторного тракта, который особенно беспокоит в ночное время суток, пневмония, приступы сердцебиения, повышение артериального давления, охрипший голос, ларингит и прочие заболевания. 

Диагностика

В ходе диагностики учитывается возраст малыша, выраженность симптомов и наличие дополнительных проявлений: нарушение эвакуации из желудка, эзофагит (воспаление слизистой оболочки пищевода), пищевая аллергия, гастриты, грыжи диафрагмы и пр. 

Наиболее распространенными и приемлемыми являются несколько методик диагностики:

• пролонгированная пищеводная рН-метрия (введение через нос специального электрода с зондом, движение которого регистрируется с помощью рентгена). В ходе исследования отмечаются периоды приема пищи, питья, физической активности и рН пищевода;
• манометрия – довольно чувствительный метод диагностики, который позволяет оценить моторику пищевода и тонус  нижнего пищевого сфинктера; 
• ФГДС (осмотр слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью гастроскопа) позволяет рассмотреть состояние слизистой оболочки пищевода, обнаружить аномалии строения или взять биоптат (материал, полученный путем биопсии). 

Лечение 

Родителям нужно настроиться на длительное лечение, главной целью которого является уменьшение частоты эпизодов рефлюкса и снижение кислотности рефлюксного содержимого. Если у ребенка снижается кислотность рефлюктанта, но сам рефлюкс не проходит, стоит проконсультироваться с хирургом, возможно, потребуется хирургическое решение проблемы.

Лечение ГЭРБ начинается с изменения режима питания ребенка и нормализации его массы тела, если это необходимо. Малышам, находящимся на искусственном вскармливании, показано введение специальных антирефлюксных смесей, но только после консультации со специалистом. Самостоятельно вводить такие смеси опасно! Для малышей на грудном вскармливании нужно ввести некоторые правила: вертикальное положение после кормления, сокращение объемов пищи, компенсировать которое нужно более частыми приемами. 

Специалисты могут назначать детям антациды (лекарственные вещества, нейтрализующие соляную кислоту, содержащуюся в желудочном соке) в возрастной дозировке, которые следует давать только по необходимости и после приема пищи. 

Антагонисты Н2-рецепторов не помогут уменьшить частоту рефлюксов, но способствуют снижению концентрации кислотности рефлюктанта. Назначение таких препаратов более оправдано у малышей с неэрозивными формами эзофагитов.

Эффективно и применение блокаторов протонной помпы (кислотоснижающих или антисекреторных препаратов). Чаще всего они назначаются детям с хронической легочной патологией или неврологическими расстройствами. Эти лекарства обычно принимают в утренние часы с первым приемом пищи. 

Алена Парецкая, врач-педиатр