Роды – довольно сложный и в ряде случаев непредсказуемый процесс, который, к сожалению, не всегда проходит гладко. Если возникает угроза жизни и здоровью матери или новорожденного, врачи принимают решение о проведении экстренной операции кесарева сечения. На сегодня процент операций кесарева сечения в роддомах города Минска приближается к 30%, при этом экстренные операции составляют не более 40% от общего числа.
Элеонора ФЕДОТОВА,
заместитель главного врача по родовспоможению УЗ «1-я городская клиническая больница».
Кесарево сечение является одной из самых древних операций. Она описана еще в мифах Древней Греции и Древнего Рима. Считается, что название операции связано именно с рождением таким путем Юлия Цезаря. Вплоть до конца XIX века операция являлась способом спасения жизни ребенка, когда жизнь матери было уже невозможно сохранить. Новый этап в истории операции начался на исходе XIX века, когда кесарево сечение стали использовать для спасения жизни не только ребенка, но и матери.
Показания
Экстренные операции выполняются в случаях, когда отсутствует возможность родов через естественные родовые пути или слишком высок риск осложнений для женщины или ребенка. Основные показания:
аномалии родовой деятельности (первичная и вторичная слабость родовой деятельности, слабость потуг при отсутствии эффекта от медикаментозной коррекции);
хроническая гипоксия (кислородное голодание) плода, которая усугубляется в родах;
острая гипоксия плода;
гестоз тяжелой степени;
преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
неправильное вставление головки плода в родовой канал;
клинически узкий таз;
сочетанные показания.
Аномалии родовой деятельности – это нарушения сократительной деятельности матки, которые возникают в родах. Если в начале роды идут хорошо и гладко, это не гарантирует их успешного завершения. Когда схватки ослабевают или вовсе прекращаются, акушеры проводят медикаментозную стимуляцию родовой деятельности, при этом осуществляется адекватное обезболивание, вводятся спазмолитические препараты, средства, улучшающие маточно-плацентарный кровоток. В дальнейшем врач оценивает состояние роженицы и плода, эффективность родовой деятельности, степень раскрытия шейки матки. Если препараты, активизирующие родовую деятельность, не оказали должного эффекта, врач принимает решение о проведении экстренного кесарева сечения.
Хроническая гипоксия плода. Диагностические возможности современных методов оценки состояния плода в родах ограничиваются прослушиванием сердцебиения плода (аускультацией) и кардиомониторным наблюдением (записью КТГ). Нужно сказать, что информативность этих методов при тревожных состояниях плода не больше 70%. В таких ситуациях исход родов зависит от клинического опыта врача, диагностических ресурсов учреждения, адаптационных возможностей плода, а также наличия либо отсутствия дополнительных факторов риска. К таким факторам риска относятся: возраст женщины старше 35, срок беременности больше 41 недели (на этом сроке затрудняется конфигурация головки плода), риск внутриутробного инфицирования, крупный плод (более 4 000 граммов), длительный безводный период, длительная родостимуляция и пр. Если по данным КТГ состояние ребенка вызывает опасения и присутствуют дополнительные факторы риска, высока вероятность нарушения адаптационных возможностей плода и усугубления гипоксии. Иногда показатели КТГ достоверно указывают на ухудшение состояния плода. В таких случаях экстренная операция, в отличие от естественных родов, может гарантировать их успешный исход.
Причиной острой гипоксии плода чаще всего является абсолютно короткая пуповина, обвитие пуповины вокруг шеи, преждевременная отслойка плаценты. В отличие от хронической, признаки острой гипоксии легче определить при кардиомониторном наблюдении в родах. Изменения на КТГ характерны и, как правило, возникают быстро в связи с острым нарушением маточно-плацентарного кровотока. В этом случае врач сразу замечает приближающуюся «катастрофу» и имеет ограниченное количество времени (15–30 минут), чтобы принять правильное решение. Существует крайне редкая (1 случай на 5 тысяч родов) патология – разрыв сосуда пуповины, при которой возможность спасти ребенку жизнь ограничивается минутами. Для отработки практических навыков взаимодействия медперсонала в экстренных ситуациях в роддомах проводятся специальные тренинги. Отслеживается временной промежуток с момента поступления пациентки в приемное отделение до извлечения плода, как правило, это занимает не более 15 минут.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты может возникнуть из-за механических травм живота, многоводия, позднего гестоза, многоплодной беременности. Патология характеризуется отделением плаценты от стенки матки до рождения ребенка, что вызывает кровотечение. Если осмотр показал, что состояние женщины и плода удовлетворительное, кровотечение не сильное, то акушеры проводят дополнительные исследования (узи), чтобы выяснить необходимо ли родоразрешение. Если же наблюдается обильное кровотечение, женщине показано экстренное кесарево сечение, которое проводится в кратчайшие сроки.
Неправильное вставление головки плода в родовой канал диагностируется непосредственно в родах. В процессе продвижения по родовым путям головка ребенка проходит несколько разных этапов: сгибается, поворачивается, разгибается. Если нарушается биомеханизм родов, то продвижение головки плода по родовым путям затрудняется и появляется риск развития дистресса (гипоксии) плода или возникновения у него родовой травмы.
Природа все очень мудро устроила, поэтому неправильное вставление головки плода – это приспособительный механизм, позволяющий плоду преодо
леть возможные препятствия при прохождении по родовому каналу. Причины, объясняющие такую патологию: узкий таз, чрезмерно большие размеры головки плода, неправильная форма таза, врожденные пороки развития плода и др.). Экстренное кесарево сечение в таких случаях дает возможность избавить маму и малыша от травм, которые неминуемо возникнут в ходе продолжения естественных родов.
Клинически узкий таз. Определить внутреннюю емкость таза с помощью измерения внешних размеров сложно. Диагностика крупного плода также имеет определенные трудности. Несоответствие размеров головки ребенка и таза матери определяется непосредственно в родах, когда практически полностью раскрыта шейка матки. Если ребенок весит менее 4 000 г, а женщина имеет среднестатистические антропометрические характеристики (рост, объем бедер и т.д.), можно прогнозировать благополучный исход родов. Однако в некоторых случаях отмечаются косвенные признаки несоответствия размеров таза и головки: роды при этом замедляются, родовая деятельность ослабевает и присоединяются слабость потуг, нарушение сердечной деятельности плода. В подобной ситуации многое зависит от профессионализма врача, который должен суметь оценить все симптомы, и принять правильное решение о способе родоразрешения.
Гестоз – это состояние, характеризующееся повышением артериального давления, протеинурией (наличием белка в моче) и присутствием отеков. Лечением гестоза при тяжелых формах является досрочное родоразрешение. Если состояние женщины ухудшается и не поддается коррекции медицинскими препаратами, ей показана экстренная операция кесарева сечения.
Особенности экстренной операции кесарева сечения
Решение об экстренной операции чаще всего принимается непосредственно в процессе родов. Однако условия проведения экстренной операции существует лишь до определенного момента родов. Исход родов зависит от того, в какой части таза находится головка плода. Таз матери условно делится на 4 плоскости: плоскость входа, широкая часть, узкая часть и плоскость выхода. Если головка плода находится в узкой части таза, то роды лучше закончить влагалищными операциями: вакуум-экстракцией плода или наложением акушерских щипцов. Если же головка плода находится во входе в малый таз или в широкой части полости таза, то благоприятнее – экстренная операция кесарева сечения. Выбор правильного метода родоразрешения дает больше гарантий на успешное завершение родов, уменьшает возможные осложнения как для новорожденного, так и для женщины.
Разумеется, и техника проведения экстренной операции имеет свои особенности, которые обусловлены анатомическими изменениями матки и формированием родового канала. Во время родов матка превращается в плодоизгоняющий орган, происходит открытие шейки матки, истончается нижний сегмент матки, значительно усиливается кровоток.
Нельзя списывать со счетов и стрессовый фактор для мамы и медперсонала. Ведь если к плановой операции все заранее готовятся, то экстренная чаще становится неожиданностью. У женщины в крови повышается уровень определенных стрессовых гормонов, что негативно влияет на состояние пациентки: учащается сердцебиение, повышается артериальное давление. В некоторых ситуациях имеет значение временной фактор. Кроме того, при экстренных операциях выше частота анестезиологических, инфекционных и послеоперационных осложнений.
Выбор анестезии индивидуален в каждом случае. В критических ситуациях, когда существует угроза жизни и счет идет на минуты, предпочтение отдается общему наркозу. Если же есть определенный запас времени, будет выбрана спинальная анестезия.
Важно: даже в самой экстренной ситуации у женщины всегда берется письменное согласие на операцию и проведение анестезии. Однако имеют место случаи, когда женщина (в силу определенных убеждений, стрессового состояния или недостатка информации) настроена только на естественные роды. Акушер должен суметь разъяснить ей в доступной форме необходимость проведения операции, убедить пациентку в принятии правильного решения.
Восстановительный период
Длительность восстановительного периода после операции индивидуальна. Первые сутки женщина находится в палате интенсивной терапии под пристальным наблюдением медиков. Далее, если все благополучно, ее переводят в палату совместного пребывания, где она уже может находиться вместе с малышом.
Через несколько часов после операции женщине предложат встать и, по возможности, пройти хотя бы пару шагов. Активное движение очень важно в восстановительном процессе.
Разумеется, первое время швы будут доставлять болезненные ощущения, возможно, потребуется прием обезболивающих препаратов, но со временем боль исчезнет.
Швы после кесарева сечения снимают, как правило, на 5–6 сутки. В послеоперацинном периоде проводят физиотерапевтические процедуры и ультразвуковое исследование матки на 5 сутки.
Время летит очень быстро, ведь с мамой находится малыш и все трудности уходят на второй план. При выписке женщине обязательно дают рекомендации по уходу за швом. Очень важно чтобы дома мама была окружена заботой и вниманием со стороны близких. Это гарантирует скорейшее восстановление после операции.
