При сильной болевой импульсации включается и эмоциональный фактор. Женщине становится невозможно терпеть частые, длительные схватки. От невыносимой боли она перестает адекватно воспринимать происходящее и выполнять указания акушера, может даже потерять сознание.
Различные методы аутоконтроля, релаксации, дыхания, которым обучают в перинатальных школах, очень важны, но могут оказаться недостаточными, и тогда пациентка может попросить облегчить родовую боль.
С применением эпидуральной анестезии (ЭА) заметно уменьшилось количество осложнений в родах. К тому же теперь стало возможным родить женщинам с пороком сердца, с миопией высокой степени. Еще пятьдесят лет назад рожать с такими заболеваниями было противопоказано.
Очень важно, что современные препараты, используемые при ЭА, не обладают депрессивным действием. Концентрация препарата, попадающего в кровь, настолько мала, что не оказывает токсического воздействия на новорожденного. Ребенок избегает наркотической (наркозной) депрессии и рождается с нормальным тонусом, дыханием, сердцебиением и другими важнейшими жизненными показателями.
Сложность метода эпидуральной анальгезии
Суть метода заключается в том, что анестезиолог должен специальной иглой попасть в перидуральное пространство позвоночника, для того чтобы ввести туда специальное вещество, которое заблокирует и выключит зону чувствительности болевой импульсации.
Если обезболивающий препарат вводят женщине, рожающей самостоятельно, это называют анальгезией. Если же речь идет об оперативных родах и полном отсутствии чувствительности, то в этом случае говорят об эпидуральной анестезии.
В обоих случаях метод пункции одинаков. Различна только концентрация вводимого вещества и время его введения. Дозы, вводимые роженице при анальгезии, не влияют на ее двигательную активность. Есть современные препараты, после введения которых женщина даже может ходить. При операции дозы анестетика выше: роженица не может поднять ноги, пошевелить ими. Но через несколько часов все двигательные функции восстанавливаются.
В самостоятельных родах, длящихся до 24 часов, препарат может вводиться дозированно и многократно с помощью катетера. Во время операции кесарева сечения препарат вводится один раз, и срок его действия рассчитан только на время проведения операции, обычно это 35–40 минут.
Эпидуральная анальгезия принципиально не влияет на сократительную способность матки и на родовую деятельность.
Кто делает эпидуральную анестезию?
Эпидуральная анестезия является врачебной манипуляцией и находится в компетенции ИСКЛЮЧИТЕЛЬНО врача-анестезиолога, который не только ее выполняет, но и наблюдает за ее течением и всегда находится неподалеку на случай возникновения непредвиденных ситуаций в процессе родов.
Процедуру эпидуральной анестезии может проводить только опытный анестезиолог-реаниматолог, который постоянно находится возле роженицы. Он следит за состоянием женщины, реакцией организма на лекарство, проверяет качество обезболивания, артериальное давление матери, сердцебиение плода и т.п., чтобы своевременно избежать возможных осложнений. Мастерство анестезиолога – это умение правильно найти место введения катетера, подобрать вид и концентрацию препарата.
Анестезиолог должен абсолютно индивидуально подойти к каждому случаю эпидуральной анестезии: правильно предварительно оценить общее состояние здоровья, потребности организма, продолжительность операции и т.д. Лишь после этого принимается решение о том, как лучше провести обезболивание. Анестезиолог должен грамотно контролировать поступление лекарства и точно выбрать время, наиболее подходящее для начала его введения: перед искусственным стимулированием родов или в первый период схваток, чтобы, например, действие обезболивающего препарата закончилось к моменту потуг и женщина могла самостоятельно тужиться. А иногда нужно, чтобы обезболивание продолжалось до самого завершения родов.
Кто принимает решение, что мне можно сделать эпидуральную анестезию, и у кого я должна ее попросить?
Эпидуральная анестезия может выполняться по вашему желанию. Об этом необходимо сообщить акушеру-гинекологу, который организует для вас консультацию врача-анестезиолога. Анестезиолог и акушер-гинеколог совместно всесторонне оценивают текущую ситуацию, анамнез и сообщают вам о возможности проведения эпидуральной анестезии.
Какие существуют противопоказания к эпидуральной анестезии?
Противопоказания к эпидуральной анестезии немногочисленны, основные из них:
- некоторые заболевания сердца и сосудов;
- некоторые неврологические заболевания;
- нарушения свертываемости крови или же прием препаратов, нарушающих свертывание крови;
- кожная инфекция в месте укола для эпидуральной анестезии, общая инфекция с температурой более 38°C;
- риск акушерского кровотечения, например, при предлежании плаценты;
- невозможность обеспечить меры безопасности – отсутствие анестезиолога.
Каковы преимущества и недостатки эпидуральной анестезии?
Преимущества
По сравнению с наркозом: дает шанс обезболивания астматикам и женщинам с проблемами органов дыхания, так как наркоз вынуждает врача к искусственной вентиляции легких. При обычных родах он не применяется – только при операциях, если возникают осложнения во время родов.
В отличие от инъекций обезболивающих лекарств: не дает препаратам проникать в кровь плода, то есть не вредит здоровью ребенка, не изменяет течения самих родов (обычные обезболивающие средства проникают через плаценту в кровь плода, кроме того, действуют на нервную систему так, что могут влиять на схватки и родовую деятельность), полностью избавляет от боли (обычные инъекции только ослабляют ее).
Снижает артериальное давление, что важно при гипертонии или заболеваниях почек или сердца у рожениц.
Можно применять в любом возрасте. Позволяет обезболивать роды женщинам с поливалентной аллергией на лекарственные препараты, так как здесь фигурирует всего лишь один препарат. Отсутствие боли снижает уровень стресса, что благоприятно и для мамы, и для малыша.
Недостатки
Даже небольшие погрешности в выполнении могут привести, например, к частичной потере чувствительности конечностей и т.п., поэтому успех в значительной мере зависит от квалификации анестезиолога.
Каждый организм индивидуально реагирует на введение обезболивающих препаратов, именно поэтому необходимо присутствие квалифицированного анестезиолога.
Использование устаревших методов может привести к воспалению (как следствие – нарушения движения ног, спины). В самом начале использовались многоразовые инструменты, которые обрабатывали антисептиками. На игле оставались мельчайшие частицы антисептика и попадали в нервную систему, вызывая типичное антисептическое воспаление, даже менингиты, энцефалиты. Сейчас эпидуральная анестезия проводится только одноразовым инструментом, тонкими иглами и препаратами последнего поколения с минимальной токсичностью. Обязательно убедитесь в этом!
После обезболивания у некоторых пациенток может возникнуть головная боль, но она проходит через несколько дней без последствий.
Когда выполняют эпидуральную анестезию?
Когда схватки становятся регулярными и эффективными для того, чтобы обеспечить начало раскрытия шейки матки (2–3 см). Об этом моменте судит акушер-гинеколог на основании результатов внутреннего исследования.
Как выполняется эпидуральная анестезия?
Для выполнения эпидуральной анестезии врач-анестезиолог делает укол между двумя позвонками в области поясницы. Для этого пациентку усаживают на кровати, попросят свесить ноги вниз, согнуть спину, положив руки на колени, опустив голову и плечи. Иногда для облегчения этого могут предложить подушку, которую нужно прижать к верхней части живота.
Для нахождения правильного места пункции анестезиолог прощупает позвонки поясницы. Это чрезвычайно важный этап, который может быть затруднен при наличии ожирения или если роженица значительно поправилась во время беременности.
С самого начала выполнения эпидуральной анестезии, а также вплоть до ее завершения необходимо сообщать анестезиологу о начале или наличии схватки, появлении «странных» ощущений: дурноты, тошноты, звона или шума в ушах, онемения челюсти, странного металлического привкуса во рту.
Обычно укол делается между 2–3, 3–4 или 4–5 поясничными позвонками.
После тщательной дезинфекции кожи на спине анестезиолог с помощью тонкой иголки делает местное обезболивание кожи и пространства между позвонками, что может сопровождаться очень кратковременным чувством жжения или распирания.
После этого с помощью специальных иглы и шприца, наполненного физиологическим раствором или воздухом, анестезиолог снова делает укол между позвонками, что не сопровождается никакими болевыми ощущениями, так как до этого была выполнена «заморозка» кожи. Игла вводится между позвонками и постепенно продвигается вплоть до нахождения эпидурального пространства. Это чрезвычайно важный момент, в течение которого необходимо четко выполнять команды анестезиолога, сообщать о схватках, сохранять спокойствие и неподвижность.
Как только игла окажется в эпидуральном пространстве, анестезиолог отсоединит шприц и введет через нее тонкий стерильный пластиковый мягкий катетер, который останется в эпидуральном пространстве вплоть до завершения родов.
После размещения катетера анестезиолог извлекает иглу и вводит через катетер первую слабую дозу обезболивающего препарата, чтобы еще раз убедиться, что катетер находится там, где нужно.
Иногда во время установки катетера вы можете почувствовать «мурашки» или покалывание в правой или левой ноге, что происходит, когда кончик катетера касается нервного корешка. Это нормальное явление, но об этом нужно сообщать анестезиологу.
Катетер будет приклеен к спине пластырем и зафиксирован на плече, он совершенно не мешает и не создает дискомфорта. На его конце фиксируется специальный противомикробный фильтр, и через него присоединяется автоматический шприцевой дозатор, который будет на протяжении родов вводить обезболивающий препарат с заданной врачом-анестезиологом скоростью.
Укол в спину – это больно?
Первый укол, который вы почувствуете, – это местная анестезия кожи, по своим ощущениям он мало отличается от укола при анализе крови. Он может сопровождаться очень кратковременным чувством жжения или распирания.
Как скоро после укола мне станет легче?
При эпидуральном введении обезболивающий препарат должен распространиться на некоторый объем эпидурального пространства, чтобы «заморозить» несколько уровней нервных корешков.
Обычно для этого требуется от 5 до 15 минут после первой инъекции.
И что, после этого я ничего не буду чувствовать?
Полное отсутствие ощущений – это не совсем идеальный вариант для вас и вашего ребенка. После значительного облегчения болей вы все же будете ощущать схватки, исследование акушера, но без боли; вы сохраняете возможность тужиться, что очень важно. В зависимости от обстоятельств, анестезиолог может «усилить» эффект эпидуральной анестезии, в таком случае вы можете ощущать «потяжеление», мышечную слабость ног.
Как долго я буду получать обезболивание?
Эпидуральная анестезия длится ровно столько, сколько длятся роды и немедленный послеродовый туалет. Необходимая доза обезболивающего препарата постоянно вводится шприцевым дозатором через катетер со скоростью, которую регулирует анестезиолог. После родов катетер извлекается перед тем, как вас переведут в послеродовую палату. Извлечение катетера абсолютно безболезненно.
Чувствительность живота, промежности и ног полностью восстанавливается через несколько часов.
Анестезия у меня только с одной стороны, нормально ли это?
Адекватная доза препарата, введенная в эпидуральное пространство, обезболивает обе стороны в одинаковой степени. Если вы чувствуете обратное, сообщите об этом. Анестезиолог подберет в таком случае соответствующую дозу. Иногда необходимо «переставить» эпидуральный катетер, то есть повторить заново процедуру эпидуральной анестезии. Даже если эпидуральный катетер установлен технически идеально, то идеальное обезболивание развивается в 80% случаев, в 15% случаев обезболивание недостаточно, а в 5% случаев оно может быть неэффективно.
Будет ли эпидуральная анестезия замедлять роды?
Каждая женщина по-разному реагирует на эпидуральную анестезию. Количество схваток в ее начале может уменьшиться на короткий период. Затем отсутствие или значительное уменьшение болей позволит вам расслабиться и роды будут протекать быстрее.
Смогу ли я тужиться, когда это необходимо?
Эпидуральная анестезия позволит вам отдохнуть во время самой утомительной части родов – раскрытия шейки матки. За время до полного раскрытия шейки вы успеете отдохнуть и набраться сил для потуг. В отсутствие болей вы сможете тужиться произвольно, по указанию акушера-гинеколога или акушерки.
Анестезиолог, со своей стороны, подбирает такую дозу обезболивания, при которой нет слабости мышц брюшного пресса и таза.
Чрезмерная анестезия (например, когда роженица хочет «совсем ничего не чувствовать») может незначительно повышать вероятность применения акушерских щипцов, однако она достаточна для того, чтобы эта процедура была проведена без боли.
Можно ли получить эпидуральную анестезию при неправильном предлежании, двойне или тройне?
Да, но окончательное решение принимается совместно акушером-гинекологом и анестезиологом.
Если мне уже делали кесарево, можно ли мне сделать эпидуральную анестезию?
Да, но окончательное решение принимается совместно акушером-гинекологом и анестезиологом и в том случае, если акушер-гинеколог разрешает роды обычным путем. Для анестезиолога перенесенное кесарево сечение не является противопоказанием для эпидуральной анестезии.
Наносит ли эпидуральная анестезия вред моему ребенку?
Множественные исследования показывают отсутствие вредного влияния эпидуральной анестезии на плод. При значительном снижении артериального давления после первой инъекции возможен минимальный побочный эффект на плод, однако эта вероятность хорошо известна и легко предупреждается анестезиологом.
Каков риск от эпидуральной анестезии?
В крайне редких случаях во время выполнения эпидуральной анестезии могут наблюдаться нежелательные ее последствия или же осложнения, даже в тех случаях, когда женщина находится под неустанным наблюдением анестезиолога.
К осложнениям не стоит относить:
- ощущения мурашек, ощущения «электрического разряда» в одной из ног во время установки катетера или при первом введении обезболивающего препарата;
- дрожь и озноб (это достаточно частое явление во время родов даже в отсутствие эпидуральной анестезии).
Эпидуральная анестезия может вызвать снижение артериального давления. Чтобы этого избежать и предусмотреть возможность такого явления, до того, как вам начнут делать эпидуральную анестезию, в одну из вен руки будет установлен катетер с капельницей. Также вам рекомендуется находиться в кровати в положении лежа, возможно, на левом боку, в первые полчаса после установки эпидурального катетера; артериальное давление будет постоянно контролироваться специальным измерительным прибором на протяжении всех родов.
Препарат для обезболивания, который называется местный анестетик, не должен вводиться внутрь кровеносных сосудов. Во время беременности вены эпидурального пространства расширены, что может теоретически благоприятствовать попаданию местного анестетика в кровь. Анестезиолог использует специальные приемы, чтобы избежать этого. Поэтому вам будут постоянно задавать вопросы: «Все ли в порядке, нет ли странных ощущений, нет ли странного вкуса во рту, нет ли шума в ушах и т.п?» Эти вопросы не должны вызывать у вас беспокойство.
В исключительных случаях начало эпидуральной анестезии может быть очень «сильным» и вызвать слабость мышц живота и даже грудной клетки, что будет проявляться в затруднении дыхания. В таком случае вам дадут дышать кислородом через специальную маску и ничего не будут вводить в эпидуральный катетер, через 15–20 минут все неприятные ощущения пройдут.
Эпидуральная анестезия может не получиться даже у очень опытного анестезиолога. Как правило, причинами являются излишний вес, аномалии или случаи хирургического вмешательства на позвоночнике, сколиоз.
Правда ли, что эпидуральная анестезия вызывает головные боли?
В исключительных случаях эпидуральная анестезия может спровоцировать развитие головных болей. Это происходит из-за утечки спинномозговой жидкости, когда эпидуральная игла повреждает твердую оболочку спинномозгового канала. Поэтому во время укола и введения катетера пациента просят оставаться без движения и слушать инструкции анестезиолога.
Если, несмотря на все принятые меры, через 6–12 часов после родов у вас появились сильные головные боли, нужно сообщить об этом анестезиологу, который назначит специальное лечение и обильное питье. Если лечение не помогает, то вам, возможно, потребуется повторить процедуру эпидуральной пункции, и анестезиолог введет в эпидуральное пространство немного вашей крови, чтобы «запломбировать» место утечки спинномозговой жидкости. Эта техника называется blood-patch (англ. – «заплатка кровью») и позволяет радикально избавиться от головной боли.
Может ли меня парализовать от эпидуральной анестезии?
Паралич вызывается сдавлением спинного мозга при:
- кровотечении в эпидуральное пространство, если присутствуют нарушения свертываемости крови;
- при развитии сильной инфекции в эпидуральном пространстве.
Эти осложнения являются исключительными, и, чтобы их избежать, анестезиолог убеждается перед началом эпидуральной анестезии в отсутствии нарушений свертывания крови, в отсутствии общей и сильной инфекции у будущей мамы, а также тщательно обеззараживает место укола, кроме того, на эпидуральный катетер прикрепляется специальный фильтр против бактерий.
А если мне нужно будет сделать кесарево сечение?
Как правило, решение о кесаревом сечении принимается до начала родов, поэтому во время консультации анестезиолога в последнем триместре беременности вы обсудите с ним возможные виды анестезии.
Если же решение о кесаревом сечении принимается после начала родов и вам уже сделали эпидуральную анестезию, то необходимо всего лишь ввести новую, более концентрированную дозу обезболивающего препарата, что вызовет полную анестезию тела ниже пупка и позволит выполнить операцию кесаревого сечения. В данном случае полная чувствительность тела восстановится спустя 3–4 часа после рождения вашего ребенка.
Алексей Жаворонок, кандидат медицинских наук, врач анестезиолог-реаниматолог роддома №2, г. Минска
При подготовке статьи использованы материалы:
L’accouchement sous analgesie peridurale. Feuille d’information. Sous ed. Dr Brisebrat L (chef anesthesiste), Dr Gaja (chef gynecologue), Dziadzko M. (anesthesiste) Centre Hospitalier Chirurgicale, Maternite. Roanne, France
