К самым простым и давно применяемым методикам контроля сердцебиения плода относится аускультация – прослушивание с помощью акушерского стетоскопа (небольшой трубочки).
Во время родов акушерка или врач прослушивают сердцебиение плода каждые 30 минут.
В первом периоде родов специалист оценивает этот показатель вне схватки, во втором – после каждой потуги. Во время схваток может ухудшаться маточно-плацентарный кровоток, что приводит к уменьшению поступления к плоду кислорода и изменению параметров его сердечной деятельности.
В некоторых случаях сердцебиение плода при помощи стетоскопа может прослушиваться плохо. Чаще это происходит, если плацента расположена по передней стенке матки, при многоводии, многоплодии, повышенной двигательной активности плода и избыточной толщине передней брюшной стенки при ожирении матери.
Кардиотокография (КТГ), или электронный фетальный мониторинг, на сегодняшний день относится к одному из наиболее широко применяемых методов оценки состояния плода в родах. Он основан на анализе изменчивости частоты сердцебиений плода в покое, при движении, в условиях маточной активности (при схватках). Данное исследование проводится с помощью специальных приборов – кардиотокографов. Одновременная запись частоты сердцебиения плода и сократительной деятельности матки называется кардиотокограммой.
К животу матери несколько ниже пупка по средней линии накладывается ультразвуковой датчик, который фиксируется эластичным ремнем. Сердечная деятельность плода регистрируется с помощью ультразвука по частотному сдвигу отраженной от пульсирующего сердца волны (эффект Допплера). Качество получаемого сигнала оценивают по звуку и по показаниям контрольного табло аппарата. Во время кардиотокографии роженица может слышать сердцебиение своего ребеночка. Информация фиксируется на бумажном носителе в виде кривой, определенные характеристики которой позволяют оценить состояние плода.
Параллельно с записью сердцебиения производится и запись сократительной деятельности матки. Она регистрируется путем определения напряжения стенки матки (тонуса), который отмечается с помощью специального тензометрического датчика. Датчик прикладывается к животу женщины в проекции дна матки по средней линии – именно там матка наиболее тесно прилежит к брюшной стенке.
Параллельная запись сердцебиения плода и сократительной деятельности матки имеет принципиально важное значение, так как при определенных параметрах сократительной деятельности матки (при частых, продолжительных, сильных или дискоординированных схватках) параметры сердечной деятельности плода могут ухудшаться, что может потребовать назначения медикаментов или изменения акушерской тактики в родах.
Кроме того, некоторые аппараты дополнительно производят и запись шевелений плода. Учащение сердцебиения плода в ответ на шевеления является хорошим прогностическим признаком.
Сложность мониторинга в родах заключается в том, что при записи КТГ женщина должна находиться в определенном положении. Оптимальным для кардиотокографии считается положение полусидя или лежа на боку.
Так как у некоторых женщин во время беременности происходит сдавливание магистральных сосудов (так называемый синдром нижней полой вены), проведение кардиотокографии в положении лежа на спине нежелательно.
Безусловно, научный прогресс не стоит на месте, и уже созданы телеметрические системы, которые позволяют производить запись КТГ при свободном движении женщины, что наиболее предпочтительно в родах.
Во время кардиотокографии пациентка должна чувствовать себя комфортно. Если она ощущает затрудненное дыхание или головокружение, она должна сообщить об этом медицинскому персоналу, повернуться на бок.
Если неприятные ощущения связаны с натяжением эластичных ремней, с помощью которых фиксируются к животу датчики, следует предупредить об этом акушерку.
При удовлетворительном состоянии плода в родах запись кардиотокографии проводится каждые два часа в течение 20–30 минут. Остальное время акушерка выслушивает сердцебиение плода аускультативно.
Если запись сердцебиения плода настораживает доктора, появляются патологические критерии, то назначается более продолжительный мониторинг до подтверждения их неслучайного появления.
Физиологический тип КТГ свидетельствует о нормальном состоянии плода, патологический – об угрожающем его здоровью и жизни. Самый сложный для интерпретации – тревожный тип КТГ. Он может встречаться как при нормальных состояниях плода, так и при ситуациях, требующих от врача принятия серьезных решений. Тревожные типы КТГ в родах требуют более длительного наблюдения за состоянием плода, при ухудшении параметров сердечной деятельности плода в динамике может меняться акушерская тактика. Поэтому в некоторых случаях (при родостимуляции, при мекониальном окрашивании околоплодных вод, при синдроме задержки развития плода и пр.) мониторинг может проводиться непрерывно на протяжении всего родового процесса. Для врача крайне важно не упустить тот момент, когда еще можно вести роды через естественные родовые пути, а когда нужно принимать решение об операции кесарева сечения.
Самое главное при мониторинге сердцебиения плода в родах – уловить ту грань, когда возникающие отклонения от нормы, будучи оставленными без надлежащего внимания, могут вызвать заболевание ребенка (асфиксию). Интерпретация полученных результатов исследования сложна. Точность правильной оценки состояния плода при использовании различных методов составляет от 70 до 85%.
Наука работает над тем, чтобы находить все больше критериев, помогающих определить угрожающие состояния плода, повысить объективность и точность анализа сердечного ритма плода. Возможности дополнительной оценки состояния плода в родах постоянно расширяются, изобретаются более совершенные и удобные в использовании аппараты. Например, на сегодняшний день уже созданы аппараты, которые с помощью специальных программ производят математический метод анализа сердечного ритма плода и дают дополнительные критерии оценки его состояния, помогая врачу принять правильное решение. Проводится внутренняя кардиография плода, позволяющая получить качественный сигнал от его сердца. Осуществляется забор крови из сосудов головки плода для исследования его кислотно-основного состояния в родах. К сожалению, с каждым годом растет заболеваемость новорожденных, частота хронических гипоксических состояний плода, внутриутробного инфицирования и т.д. Все это неблагоприятно сказывается на компенсаторных возможностях плода в родах. Поэтому медики должны быть очень насторожены в этом отношении. Мониторинг сердечной деятельности плода в родах позволяет минимизировать случаи рождения детей в состоянии асфиксии.
Забота о состоянии здоровья ребенка требует совместных усилий будущей мамы и всех, кто причастен к наблюдению за ней во время беременности и при ведении родов.
Элеонора ФЕДОТОВА, врач акушер-гинеколог высшей категории, заведующий родовым отделением, УЗ «Городской клинический родильный дом № 2»
